Přihláška do domova mládeže na školní rok ……………….     	
Příjmení a jméno: 
     	
datum narození	     	místo narození		státní příslušnost	     	
rodné
číslo	     		     									

	

	mobilní telefon žáka

	
Adresa
trvalého
bydliště:

	ulice	      

     	číslo popisné

	

	obec		PSČ	
	pošta
     	

Název školy	     	obor vzdělávání	     	
adresa školy	     	třída (ročník)	     	
Rodiče		otec	matka	
příjmení a jméno	     	     	
adresa trvalého bydliště	     	     	
státní příslušnost	     	     	
e-mailová adresa	     	     	
telefon - bydliště (i mobilní)	     	     	
telefon -zaměstnání	     	     	
Jiný zákonný zástupce nezletilého	
příjmení a jméno	     	státní příslušnost	     	
adresa trvalého bydliště	     	telefon	     	
Adresa, na kterou chcete zasílat zprávy:
     	telefon:      
	
	e-mail:      	
Informace pro vychovatele	
Zdravotní stav žáka:
	Zde upřesněte údaje ke zdravotnímu stavu a dále užívání léků.
     	
Název zdravotní pojišťovny
     		kód ZP
	     	
Zájmová činnost

     	

Jiné důležité informace pro domov mládeže
     		

VYPLŇTE HŮLKOVÝM PÍSMEM

Údaje DM	
Místo pro doplnění informací a jiná sdělení:
     	

Měsíční poplatek za ubytování pro školní rok činí: 

Částka za celodenní stravování pro školní rok činí:

Vzhledem ke způsobu financování si ředitelství domova mládeže vyhrazuje právo uvedené ceny ve zdůvodnitelných případech upravit i v průběhu školního roku.	

Žádám o přijetí do domova mládeže a prohlašuji, že údaje uvedené v přihlášce jsou pravdivé 
a že jsem nezamlčel/-a závažné skutečnosti.          

V ……………………………..                                                 Podpis žáka: ………………………………………

                  
Datum: …………………...…                    Podpis zákonného zástupce: …………………………………………